RSUP Rivai Abdullah | RSUP Rivai Abdullah

FORM KELUHAN PASIEN

1. Nama Pelapor

2. Alamat Email

3. No Handphone

4. Alamat

5. Siapakah yang mengalami keluhan Pasien
Pendamping Pasien

6. Apakah Anda sudah memiliki nomor Rekam Medis (No RM) di RSUP Dr. Rivai Abdullah Banyuasin? Ya
Belum

7. Nomor Rekam Medis

8. Nama Pasien

9. Tanggal Lahir Pasien

10.Tanggal Kejadian

11. Jam Kejadian

12. Tempat Kejadian

13. Status Pembiayaan Pasien BPJS
Asuransi Non BPJS
Umum

14. Anda memiliki keluhan terhadap Pendaftaran Administrasi Pendaftaran Online
Pendaftaran Rawat Jalan
Pendaftaran Rawat Inap
Pendaftaran IGD
Administrasi BPJS

15. Anda memiliki keluhan terhadap petugas Non Medis

Administrasi	Tenaga Kesehatan
Petugas Parkir	Satpam
Kasir	Rohaniawan
lainnya

16. Anda memiliki keluhan terhadap petugas Medis

Dokter Spesialis	Dokter Umum
Dokter Gigi	Perawat
Bidan	Psikolog
Apoteker	Radiographer
Fisioterapi	Konselor
Ahli Gizi

17. Seberapa besar kah ini menggangu Anda?

Sangat Mengganggu	Cukup Menggangu
Menggangu	Tidak Menggangu

18. Anda memiliki keluhan terhadap layanan

Poliklinik Reguler	Poliklinik Eksekutif
Rawat Inap	IGD
ICU	Farmasi
Kamar Jenazah	Laboratorium
Medical Check Up	Hemodialisa
Fisioterapi	Radioterapi
Radiologi	Lainnya

19. Deskripsi keluhan dan keluhan lain

21. Anda memiliki keluhan terhadap fasilitas

Parkir	Taman
Ambulan	Toilet
Ruang Tunggu	Lainnya

22. Asal keluhan (untuk input keluhan yang bersumber selain dari Barcode) Barcode
Penyampaian langsung
Lainnya

23. Status Keluhan Respon < 24 Jam Belum Selesai
Sudah Selesai

24. Status Keluhan Respon >24 Jam Belum Selesai
Sudah Selesai

Batal